CHE COS’È L’HPV UNIT – CENTRO DI PATOLOGIA DEL BASSO TRATTO GENITALE FEMMINILE CHIRURGIA MININVASIVA – AMBULATORIALE

Consiste nella realizzazione di un percorso ambulatoriale e di Day Hospital nell’ambito della ginecologia.

Le attuali conoscenze ci permettono di offrire alle pazienti un percorso diagnostico terapeutico integrato per la patologia del basso tratto genitale femminile e per la terapia chirurgica ambulatoriale di patologie dell’utero che diversamente richiederebbero percorsi di sala operatoria e di ricovero.

L’esperienza maturata oramai da numerosi anni nella direzione dell’Unità Operativa di Chirurgia Mininvasiva del Policlinico Umberto 1  di Roma permette a me e al mio gruppo di eseguire prestazioni diagnostiche e terapeutiche che diversamente vengono realizzate con percorsi più articolati e complessi generando costi decisamente più elevati per le pazienti che si allontanano dalle Strutture private rivolgendosi a quelle pubbliche, dove attualmente si riscontrano sempre di più tempi di attesa lunghi con la mancanza di una tempestiva risoluzione del problema. 

La prevenzione è il primo step di ogni intervento sulla salute. Se si fa buona prevenzione, si evitano le malattie, si curano prima e meglio.

Una delle patologie più comuni fra le donne, che hanno bisogno proprio di questi livelli minimi di informazione e prevenzione, è l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV).

Si tratta in verità di un’infezione molto frequente. Molte donne contraggono questo virus almeno una volta nella vita. Questa infezione non è grave, ma non va nemmeno sottovalutata.

I Papilloma virus umani sono virus a doppia elica di DNA che hanno come bersaglio principale la cute e le mucose anogenitali e orofaringee. Sono virus molto comuni nella popolazione umana mondiale. Degli oltre 150 tipi, identificati numericamente, 14 sono definiti ad alto rischio e collegati all’insorgenza di tumori in vari distretti corporei : cervice uterina, vulva, vagina, ano, pene, testa-collo. (ALTO RISCHIO HR: High Risk  HPV 16, 18, 31, 33, 35,  39, 45, 51,  52, 56, 58, 59, 66…). 

La principale via di trasmissione è rappresentata da quella sessuale, tanto che fino all’80% delle donne sessualmente attive si stima vengano in contatto con il virus almeno una volta nella loro vita, e di queste circa il 50% con un genotipo ad alto rischio. Altre vie di trasmissione sono rappresentate dal contatto diretto cute-cute/cute-mucosa e dalla trasmissione verticale madre-feto.

Le infezioni sono generalmente asintomatiche e si risolvono spontaneamente per attivazione del sistema immunitario dell’ospite in circa il 60-90% dei casi a 1-2 anni dal contagio, ed è quindi necessario durante questi anni prevenire trasformazioni cellulari che potrebbero portare a tumori genitali.

In Europa, ogni anno, sono stimati circa 50.000 nuovi casi di tumore HPV -correlati di cui più di 34.000 casi/anno interessano la cervice femminile. 

A livello mondiale il carcinoma della cervice uterina rappresenta il secondo tumore più frequente nelle donne.

La storia naturale dell’infezione è fortemente condizionata dall’equilibrio che si instaura tra agente infettante e ospite e sono possibili regressioni spontanee delle lesioni tra il 60-90% entro 1-2 anni dal contagio.

A COSA SERVE

Riscontrare una positività per l’infezione (presenza del virus HPV) NON significa malattia.

Nella storia naturale dell’HPV la progressione dell’infezione è l’evenienza più rara con tempi stimati di 4-7 anni per passare da una lesione lieve (displasia) ad un CIS (carcinoma in situ) e fino a 10 anni per arrivare ad un Carcinoma Invasivo. E’ dunque evidente che la prevenzione in un lasso di tempo cosi ampio sia la chiave di lettura per le pazienti che devono monitorare l’infezione.

La cura specifica ancora non esiste, tuttavia, in termini di prevenzione, è utile fare uno screening di base con Pap Test, HPV DNA Test e visita ginecologica, quale  programma per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero rivolto alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, per eventualmente identificare le alterazioni provocate dal virus. Al momento, esiste un vaccino contro alcuni tipi di virus che sono responsabili del 70% dei tumori del collo dell’utero.

COME E DOVE SI FA IL TEST HPV

Il Pap Test, per le donne più giovani, va effettuato una volta l’anno associandolo alla visita ginecologica di controllo.

Il test HPV va fatto ogni 5 anni. Il tumore del collo dell’utero ha uno sviluppo molto lento e numerosi studi hanno dimostrato che questi sono gli intervalli di tempo più adeguati per consentire una diagnosi precoce.

Il Pap test è un esame semplice e indolore che ha permesso di diminuire drasticamente la mortalità per il tumore del collo dell’utero. Il materiale viene analizzato al microscopio per vedere se ci sono alterazioni delle cellule. La ricerca ha dimostrato che il Pap test rimane il test migliore per le donne giovani tra i 25 e i 29 anni, nelle quali l’infezione da HPV è molto frequente, ma regredisce spontaneamente nell’80 % dei casi.

In questa fascia di età il test HPV trova molte infezioni destinate a regredire da sole. Pertanto il Pap Test, nella fascia di età compresa tra i 25 e i 29 anni rimane l’indagine di screening più sensibile e specifico per la prevenzione dei tumori della cervice.

Il test HPV diventa il nuovo test di screening per le donne tra i 30 e i 64 anni e viene proposto ogni 5 anni.

Il passaggio a questo nuovo test sarà graduale: nella fase di transizione alcune donne verranno invitate ad eseguire il Pap test e altre ad eseguire il test HPV, fino ad arrivare a proporre il test HPV a tutte le donne tra i 30 e i 64 anni preferibilmente in associazione al Pap Test, per capire se l’infezione ha causato alterazioni delle cellule del collo dell’utero.

In caso di positività dei test, comunque sarà utile fare un controllo ulteriore chiamato colposcopia , al fine di meglio esaminare il collo dell’utero. Si tratta di un esame semplice e non doloroso. Nel caso in cui siano rilevate delle piccole lesioni, si potrà procedere a prelevare un frammento di tessuto (biopsia mirata) per eseguire un esame istologico e quindi una diagnosi clinica propedeutica all’eventuale trattamento.

La colposcopia si usa soprattutto per studiare eventuali anomalie delle cellule del collo dell’utero emerse con il Pap test. 

Le indicazioni all’esecuzione della colposcopia sono: 

• Referto di un pap-test anormale (ASCUS; L-SIL;H-SIL) e /o HPV-test positivo per la presenza di virus ad alto rischio oncologico; in questo caso la colposcopia ha lo scopo di esaminare attentamente la mucosa del collo uterino alla ricerca di eventuali zone sospette di alto grado (di trasformazione anormale) dove può essere necessaria  fare una biopsia, che rappresenta un momento irrinunciabile nell’iter diagnostico, specie per lesioni HPV- correlate o lesioni  preneoplastiche (displasia), non solo a carico della portio ma anche a carico della vagina o della vulva
• Presenza di un’ulcera  o di una lesione anomala ( ad es. una verruca genitale – condilomi) riscontrata dalla stessa paziente od in corso di una visita ginecologica di controllo, che può essere a carico della vulva, della vagina e/o del collo dell’utero
• Presenza di perdite ematiche dopo i rapporti sessuali
• Controllo nel tempo (follow-up) dell’evoluzione di una zona anomala, evidenziata a livello della vagina, della vulva o del collo uterino
• Valutazione dell’efficacia del trattamento di una pregressa lesione preneoplastica

L’esame colposcopico permette di valutare la topografia della lesione cervicale (la cosiddetta <zona di trasformazione>), i suoi rapporti con la giunzione squamocolonnare e la sua estensione eso-endocervicale, la sede mirata della biopsia e il tipo ed il modo di un eventuale trattamento ottimale.

Durante l’esame la paziente deve assumere la posizione ginecologica (esattamente come per il Pap test) e la vagina viene dilatata con un apposito strumento, chiamato speculum. Lo studio della cervice uterina avviene tramite un colposcopio, uno strumento che non viene inserito all’interno della vagina, ma consente di esaminare la zona interessata come con un binocolo.

Il medico può applicare alla cervice alcuni liquidi (per esempio acido acetico o soluzioni iodate) che servono a visualizzare meglio eventuali anomalie cellulari. Con la soluzione di Lugol o test di Schiller si potranno evidenziare aree iodiopositive (epitelio regolare) od aree iodionegative (il più delle volte corrispondenti ad epitelio anomalo). È bene quindi segnalare la presenza di allergie a queste sostanze.

Nel corso dell’esame possono talvolta essere eseguiti piccoli prelievi di tessuto (biopsie) o possono essere asportate direttamente le parti anomale (elettroescissione, LLETZ – Diatermocoagulazione DTC).

L’esame non può essere eseguito durante il ciclo mestruale: è opportuno in questo caso rimandare. Possono invece sottoporsi al test le donne in gravidanza.

Per effettuare la colposcopia non occorre alcun tipo particolare di preparazione. Nelle 24 ore precedenti l’esame, occorre evitare del tutto i rapporti sessuali, così come l’uso di tamponi, pessari, creme o irrigazioni vaginali.

L’esame non è doloroso. È possibile avvertire un senso di formicolio o un lieve bruciore al momento dell’applicazione dell’acido acetico o delle soluzioni iodate, oppure si può percepire una piccola puntura se viene effettuata la biopsia. È possibile che all’esame seguano perdite vaginali scure che non devono preoccupare. 

La colposcopia è negativa quando il collo dell’utero ha un aspetto nella norma oppure si trova in uno stato di infiammazione e carenza ormonale. In questo caso viene prescritta una cura farmacologica e si consiglia di sottoporsi nuovamente al Pap test a distanza di tempo.

L’esame risulta positivo o anormale se, dopo aver applicato la soluzione a base di acido acetico sulla superficie del collo dell’utero, si evidenziano “aree di trasformazione anormale” che possono essere bianche, presentare un disegno a mosaico o vasi sanguigni irregolari.

A seconda dell’intensità dell’alterazione, si parla di aree di grado 1 o di grado 2: per la diagnosi definitiva, durante la colposcopia si procede con la biopsia e l’esame istologico.

TRATTAMENTI

Le lesioni intraepiteliali del collo dell’utero possono essere gestite mediante trattamenti di exeresi, la conizzazione chirurgica e laser e la resezione con ansa, o mediante dei trattamenti destruenti, la vaporizzazione laser. 

I tipi di trattamento conservativo del collo dell’utero sono:

• trattamento distruttivo o ablativo (il tessuto patologico è distrutto). Diatermocoagulazione- Vaporizzazione mediante laser CO2.
• trattamento escissionale (il tessuto patologico viene asportato ed esaminato dall’istologo) Electrosurgical excision procedute (LLETZ/LEEP- ansa diatermita)- Conizzazione a lama fredda.

L’obiettivo del trattamento è di eliminare le lesioni potenzialmente evolutive (CIN2-CIN3) e, di conseguenza, ridurre la mortalità per neoplasie invasive al contempo conservando il più possibile l’integrità anatomica e funzionale dell’organo.

Qualunque sia la tecnica scelta, i principi di base da applicare sono gli stessi: la lesione e anche la totalità della zona di trasformazione devono essere distrutte o resecate e la distruzione o escissione deve essere sufficientemente profonda (superiore a 5 mm), per assicurare la distruzione o l’exeresi della totalità delle cripte ghiandolari, potenzialmente penetrate dal processo neoplastico.

Questi trattamenti devono essere realizzati sotto controllo colposcopico diretto da un operatore esperto e ciò per guidare il gesto e realizzare un trattamento «su misura» e allo stesso tempo completo, che si adatti alla tipologia della lesione, ai limiti della zona di trasformazione e alla morfologia cervicale, restando, contemporaneamente, quanto più conservativi possibile.

Dato che i diversi trattamenti hanno uno scopo terapeutico equivalente, la scelta di un trattamento non è dettata da questo criterio, ma dalla conoscenza di vantaggi, inconvenienti e limiti di ogni tecnica e dalla loro messa in bilancio con l’età della paziente e il suo desiderio di gravidanza, nonché con la gravità della lesione cervicale, la sua sede e la sua superficie, e che quindi  possano realmente influenzare il potenziale evolutivo negativo naturale della lesione con il rischio di averne inizialmente sottovalutato la gravità.

L’utilizzo di tre criteri colposcopici, l’impressione colposcopica, il tipo di giunzione squamocolonnare e l’estensione della lesione, e di due criteri complementari, l’età della paziente e la concordanza dei risultati citologici (striscio) e istologici (biopsia cervicale), permetterebbe così di valutare il rischio di misconoscere una lesione cervicale invasiva allo stadio iniziale e di guidare la più appropriata scelta terapeutica, ritagliando (tailoring) il trattamento chirurgico più adeguato garantendo il risultato migliore in termini di efficacia quoad vitam e quoad valetudinem.